申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
被保険者・被扶養者資格取得・喪失証明願			証明書が必要なとき
被保険者証・高齢受給者証再交付願			保険証・高齢受給者証を再交付してほしいとき
被保険者証・高齢受給者証滅失届			保険証・高齢受給者証を紛失して返納できないとき（資格喪失するときのみ）
住所変更届		-	特例退職被保険者・任意継続被保険者が住所を変更するとき
一般被保険者・被扶養者認定申請書		-	家族を加入させたいとき
任意継続被保険者・被扶養者認定申請書		-	家族を加入させたいとき
特例退職被保険者・被扶養者認定申請書		-	家族を加入させたいとき
特例退職被保険者・被扶養者異動届		-	特退の家族が加入するとき、脱退するとき
任意継続被保険者資格取得申請書			任意継続被保険者になるとき
任意継続 被扶養者（異動）届			任意継続被保険者の家族が加入するとき、脱退するとき
特例退職／任意継続被扶養者収入状況報告書		-	特例退職／任意継続被保険者の家族が加入するとき（異動届に添付）
特例退職／任意継続被保険者氏名変更届			任継・特退の本人または家族の氏名が変わるとき
任意継続被保険者資格喪失申出書		-	・本人が再就職したとき　 ・本人（65歳～74歳）が後期高齢者医療制度に加入した場合 ・資格喪失を希望するとき
特例退職被保険者資格喪失申出書		-	・本人が再就職したとき ・住民票を除票されたとき ・本人（65歳～74歳）が後期高齢者医療制度に加入した場合 ・資格喪失を希望するとき
健康保険限度額適用認定証交付申請書(70歳未満の方)			あらかじめ入通院の医療費が高額になるとわかっているとき
健康保険限度額適用認定証交付申請書 (70歳以上で高齢受給者証をお持ちの方)			あらかじめ入通院の医療費が高額になるとわかっているとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書			人工透析を伴う慢性腎不全や血友病等特定疾病で長期間受診するとき
被扶養者の異動届（海外居住の例外事項）		-

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
療養費支給申請書			立て替え払いをしたとき、治療用装具を作ったとき
健康保険負傷届			けがをしたとき
移送費支給申請書			歩行が困難で転院等するとき
第三者の行為による傷病届		-	自動車事故等にあったとき
傷病手当金請求書			病気やけがで仕事を休むとき
出産手当金請求書			出産で仕事を休むとき
出産育児一時金等　内払金（差額）支払依頼書　 出産育児一時金等付加金　支給申請書　　　　　 （直接支払制度利用）			直接支払制度を利用した場合
出産育児一時金支給申請書 （受取代理用_事前）			受取代理制度を利用して出産する場合（事前申請）
出産育児一時金　内払金（差額）支払依頼書　 出産育児一時金付加金　支給申請書 （受取代理用_出産後）			受取代理制度を利用した場合（出産後）
出産育児一時金・出産育児一時金付加金　支給申請書 （制度利用なし）			制度を利用せず、全額医療機関に支払った場合
出産育児一時金請求に関する念書			出産者が当健康保険組合の資格取得後または資格喪失後6ヶ月以内の場合
埋葬料・同付加金請求書			本人または家族が亡くなったとき
一般健診費用補助請求書			健康診断を受けたとき（35歳未満）
人間ドック費用補助請求書	-	-	㈱ベネフィット・ワンの「ハピルス健診」として受診してください。 ※令和6年度から契約外機関での受診は補助対象外となり、全額自己負担となりますのでご留意ください。 当組合WEBサイト『健康づくり編』＞『人間ドック』＞『ハピルス健診』より受診方法をご確認ください。
婦人科検診費用補助請求書			婦人科検診をうけたとき
インフルエンザ予防接種費用補助請求書	-	-	電子申請になりました。 当組合WEBサイト『健康づくり編』＞『予防接種』より申請方法をご確認ください。